Le terapie ed i consigli per prevenire la malattia
ESPERTI A CONFRONTO
Eugenio E. Müller Università Statale di Milano (Fonte Alfa – 24ORE – 5 OTTOBRE 2002)

MILANO –L'osteoporosi necessita di un appropriato trattamento farmacologico adattato alle necessità individuali e alle abitudini di vita del paziente, particolarmente perché questa malattia cronica può mettere in pericolo o influenzare sino un terzo della vita di un paziente. Attualmente, vi è un numero crescente di opzioni farmacologiche efficaci e sicure. Farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo Terapia ormonale sostitutiva. La terapia ormonale sostitutiva (Tos) rimane il metodo di scelta per la prevenzione dell'osteoporosi in donne in post-menopausa a rischio di osteoporosi se una certa perdita di densità ossea è già evidente. Oltre agli effetti benefici sui sintomi della menopausa (come vampate di calore, sudorazione, tachicardia), la terapia estrogenica sostitutivarallenta drammaticamente la perdita ossea che si verifica dopo la menopausa. L'estrogeno è disponibile in compresse, cerotti transdermici o creme e studi clinici hanno dimostrato risultati positivi anche con la somministrazione dell'estrogeno per via nasale. In donne che abbiano ancora l'utero, è raccomandata la somministrazione di una combinazione estrogeno-progestinico, per prevenire lo sviluppo di un cancro dell'utero, come risultato della sola sostituzione estrogenica, anche se la combinazione dei due ormoni comporta un maggior rischio di carcinoma della mammella. Le più nuove formulazioni di estrogeno-progestinico permetteranno una maggiore flessibilità nel dosaggio permettendo al medico di adattare la terapia secondo le necessità e l'età individuali. Ulteriori benefici della Tos vengono indagati, inclusa la possibile protezione verso le cardiopatie e la demenza senile. Analoghi degli estrogeni. I selettivi modulatori dei recettori estrogeni (Serms) mimano l'azione degli estrogeni in alcuni tessuti e si comportano da anti-estrogeni in altri, e idealmente mantengono l'azione protettiva del l'estrogeno sull'osso, senza averne gli effetti indesiderati su altri tessuti (utero, mammella). Attualmente, l'unico Serm registrato è il raloxifene. Il raloxifene previene la perdita ossea ed è indicato nella prevenzione e nel trattamento delle fratture vertebrali in donne in post-menopausa. L'incidenza delle fratture spinali viene ridotta del 30-50% secondo la dose e l'esistenza di preesistenti fratture vertebrali - sinora non è stata riferita alcuna significativa riduzione in fratture non vertebrali. Il raloxifene diminuisce la colesterolemia, non provoca alterazioni a livello del l'utero e diminuisce l'incidenza del cancro della mammella in donne osteoporotiche. Altri Serms sono ora in fasi avanzate di sperimentazione clinica. Tibolone. Il tibolone è un analogo sintetico degli ormoni dell'ovaio e del testicolo che possiede proprietà combinate di estrogeno, progesterone e androgeno. I suoi effetti sono paragonabili a quelli della Tos. Bisfosfonati. I bisfosfonati riducono l'assorbimento osseo e sono utilizzati per la cura di una varietà di disturbi del metabolismo osseo, producendo un aumento della massa ossea e una diminuzione dell'incidenza di fratture nel l'osteoporosi. Benché rappresentino un gruppo di composti strettamente correlati, essi differiscono ampiamente nella loro efficacia, negli effetti collaterali e nelle possibili vie di somministrazione, offrendo così un ampio ventaglio di opzioni terapeutiche. L'alendronato è stato estesamente studiato per il trattamento della osteopenia in studi clinici controllati; esso aumenta la Bmd a livello di ogni sito dello scheletro e riduce di circa il 50% l'incidenza di fratture delle vertebre e dell'anca. Un nuovo bisfosfonato, il risendronato, è stato pure dimostrato aumentare la massa ossea in donne in post-menopausa, ridurre il numero delle fratture vertebrali e non, e il rischio di fratture dell'anca in donne anziane con ridotta Bmd. Altri bisfosfonati, come l'ibandronato e lo zolendronato sono in stadi avanzati di sviluppo clinico. Calcitonina. La calcitonina,iniettabile o per via intranasale rappresenta una alternativa alla Tos o ai bisfosfonati. Uno studio clinico di quattro anni ha dimostrato che la calcitonina di salmone come spray nasale riduce l'incidenza delle fratture vertebrali del 25-30 per cento. Benché questo rappresenti una riduzione inferiore a quella conseguita dai bisfosfonati o dal raloxifene, diretti confronti con essi non sono stati condotti. Alcuni pazienti possono pure trarre vantaggio dal l'azione analgesica che la calcitonina intranasale ha sul dolore osseo. I farmaci menzionati sinora possono solo prevenire il danno allo scheletro che deriva dalla perdita di tessuto osseo, essi non possono sostituire l'osso perso. Ma sono ora disponibili o in fase di sviluppo farmaci che agiscono per apposizione di nuovo osso, che agiscono, cioè, a ricostruire lo scheletro. Farmaci che ricostruiscono l'osso Ormone paratiroideo. Gli effetti sulla formazione di osso da parte dell'ormone paratiroideo (Pth) erano noti da più di 70 anni, ma solamente negli ultimi 5-10 anni sono emersi risultati convincenti in questo senso negli animali e nell'uomo. Il risultato di uno studio multinazionale su un gruppo di quasi 2mila donne in post-menopausa portatrici di fratture vertebrali ha dimostrato che un frammento del Pth è utile nel trattamento dell'osteoporosi. Il rischio di fratture vertebrali viene ridotto del 70% entro i primi dieci mesi del trattamento e del 50% quello di fratture non vertebrali. È prevedibile che un Pth iniettabile sarà disponibile tra breve in alcuni paesi. Statine. Le statine, farmaci usati per abbassare la colesterolemia, possiedono pure un'azione sulla formazione ossea. È stato dimostrato che esse conseguono questo risultato aumentando la differenziazione degli osteoblasti, le cellule che formano l'osso. Più incerto il loro ruolo sulle fratture osteoporotiche. Trattamenti non farmacologici Sarebbe sbagliato suggerire che gli unici interventi utili nella prevenzione e nel trattamento dell'osteoporosi sono quelli farmacologici. Supplementi di calcio (0,5-1g/giorno) e di vitamina D (500 UI/giorno) riducono il rischio della frattura dell'anca in donne anziane che vivono in istituti di ricovero, e spesso sono carenti di vitamina D. Entrambe queste sostanze possono far parte anche del trattamento di donne osteoporotiche più giovani. Altrettanti importanti sono l'esercizio fisico, la riabilitazione dopo le fratture, la prevenzione delle cadute, il supporto psicologico e pratico. La diagnosi precoce della malattia, avvalendosi delle tecnologie più recenti è un fattore cruciale per un trattamento efficace. Sfortunatamente l'osteoporosi rimane ancora non diagnosticata e non curata. Nella maggior parte dei paesi del mondo la percentuale di soggetti con osteoporosi che ricevono trattamenti farmacologici è inferiore al 30 per cento. Campagne di informazione rivolte ad aumentare la consapevolezza della osteoporosi, uso appropriato di mezzi diagnostici, e disponibilità della terapia sono fattori molto importanti e urgentemente necessari. Istituzioni, come la International osteoporosis foundation sono determinate a colmare le necessità e ridurre le sofferenze di chi soffre di questa malattia.

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